Тема Бронхиальная астма

Бронхиальная астмаБронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей,  которое характеризуется повышением реактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся приступам удушья.

 

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой во всем мире. Ежегодно от астмы умирают 180 тысяч человек. Распространенность астмы в России составляет 5,6 -7,3%. Во взрослой популяции соотношение мужчины/ женщины, страдающие бронхиальной астмой, составляет 1:1,5 и даже 1:3 по данным американских авторов, при этом отмечается увеличение числа случаев тяжелой астмы среди женщин.

 

Астма причины

 

Причины бронхиальной астмы (их еще называют факторами риска) разделяются на внутренние и внешние.

 

Факторы БА

 

К внутренним факторам относятся:

* генетическая предрасположенность к развитию БА

* предрасположенность к любой аллергии

* гиперреактивность дыхательных путей – это состояние, при котором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие аллергенов

* пол

 

К внешним факторам относятся:

¨домашние аллергены (к ним относятся домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы)

¨ внешние аллергены (пыльца, грибы, профессиональные сенсибилизаторы, курение пассивное и активное)

¨ поллютанты – вещества, обладающие повреждающим действием на эпителий бронхиального дерева (механические, химические и физические факторы)

¨ респираторные и паразитарные инфекции

¨ пища

¨ лекарственные препараты

 

Факторами, вызывающими обострение являются:

 

  • домашние и внешние аллергены
  • респираторные инфекции
  • физическая нагрузка
  • изменение погодных условий
  • пища и пищевые добавки
  • чрезмерные эмоциональные нагрузки
  • курение (активное и пассивное)
  • домашние аэрозоли, запахи краски
  • лекарственные препараты (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства).

 

Клиника БА

 

Клиническая картина бронхиальной астмы характеризуется, прежде всего, наличием типичного приступа удушья. Характерно развитие приступов в ночное время или в ранние утренние часы, а также после воздействия провоцирующих факторов.

 

В развитии приступа различают три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.

Первый период характерен для  аллергической астмы и наступает за несколько минут, часов, а иногда и дней до приступа и проявляется различными по характеру и интенсивности симптомами: вазомоторными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (проявляющимися обильным отделением жидкого, водянистого, чиханьем, иногда ощущением сухости в носовой полости), приступообразным кашлем, затруднением отхождения мокроты, одышкой.

 

В период разгара приступа удушье чаще имеет экспираторный характер, хотя нередко больные испытывают затруднение, как выдоха, так и вдоха. У пациентов возникает ощущение сжатия, сдавления в грудной клетке, которое не дает больному большой силы. Выдох обычно медленный втрое – вчетверо длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Отмечается надсадный, непродуктивный кашель. Пытаясь облегчить дыхание, больной принимает вынужденное положение – сидит, наклонившись вперед, опираясь руками на спинку стула, о край кровати или колени (таким образом, в дыхание включается вспомогательная мускулатура). Лицо одутловатое, цианотичное, покрыто холодным потом, с выражением страха и беспокойства.

Грудная клетка, в положении максимального вдоха. В дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки. На выдохе заметно набухание шейных вен. Пациенту трудно отвечать на вопросы. Дыхание замедлено, до 10-14 в минуту, но может быть, наоборот, ускорено, без выраженной паузы между вдохом и выдохом. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочного края резко уменьшена. При аускультации легких выявляется главный объективный признак приступа – сухие свистящие хрипы различных оттенков во время вдоха и, особенно во время выдоха.

 

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается учащение сердечных сокращений, тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией, повышение артериального давления.

 

В периоде обратного развития, как правило, под влиянием терапии, отмечается облегчение дыхания, отхождение стекловидной мокроты, исчезновение хрипов в легких и купирование других симптомов.

Вне приступа удушья у больных может не отмечаться каких-либо симптомов. При тяжелом течении с формированием стойкой, необратимой бронхиальной обструкции развивается клиническая картина хронической обструктивной болезни легких.

Тяжелый приступ может перейти в астматический статус (астматическое состояние), обусловленного скоплением и задержкой в бронхах большого количества очень вязкой мокроты на фоне выраженного бронхоспазма и диффузного отека слизистой оболочки. О переходе приступа астмы в астматический статус можно говорить при отсутствии эффекта от проводимой терапии на протяжении 6 часов. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.

 

Стадии БА

 

В I стадии (компенсации) больные находятся в сознании и психически адекватны. Выявляются клинические признаки тяжелого приступа БА, лечение не дает эффекта или он очень незначительный.

 

Во II стадии (декомпенсации) у больных при сохраненном сознании отмечается раздражительность, эпизодически переходящая в состояние возбуждения, которое может сменяться периодами апатии. Главным симптомом этой стадии является появление зон «немого легкого» - при аускультации над некоторыми участками легких не прослушивается дыхание.

 

В III стадии (стадия гиперкапнической комы) нарастает и превалирует нервно-психическая симптоматика. Может развиться психоз с дезориентацией во времени и месте, переходящий в бредовое состояние или сменяющийся глубокой заторможенностью и утратой сознания. Дыхание становится все более поверхностным, нередко появляются нарушения сердечного ритма, нарастает гипотония.

 

Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики:

 

à в общем анализе крови эозинофилию, однако, чаще каких-либо изменений не наблюдается

à в анализах мокроты могут обнаруживаться эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. Следует отметить, что для этого надо исследовать мокроту, отделившуюся после приступа удушья. В мокроте, собранной в другое время, они чаще всего не обнаруживаются

à на рентгенограмме легких в начальном периоде заболевания каких-либо изменений не отмечается, в дальнейшем могут появляться признаки пневмосклероза и эмфиземы легких

à оценка функции внешнего дыхания, которая наиболее информативна при постановке диагноза бронхиальной астмы, включает определение объема форсированного выдоха в 1-ю секунду, форсированной жизненной емкости легких, пиковой скорости выдоха и гиперреактивности дыхательных путей.

 

Особое место отводится определению ПСВ с помощью пикфлуометра (пикфлуометрии). В настоящее время считается, что каждый больной астмой должен иметь дома пикфлуометр, который идеально подходит для использования пациентами в домашних условиях с целью ежедневного объективного мониторирования своего состояния (так же, как каждый больной гипертонией должен иметь тонометр). Регулярное домашнее мониторирование пиковой скорости выдоха помогает пациентам определить ранние признаки ухудшения. Тяжесть астмы отражается не только средним уровнем бронхиальной обструкции, но и колебаниями ПСВ в течение 24 ч. В идеале пикфлуометрия должна проводиться в первый раз утром, когда показатели находятся на наиболее низком уровне, и вечером перед сном, когда ПСВ обычно максимально высока.

 

Лечение больных бронхиальной астмой

 

Хотя метод излечения бронхиальной астмы еше не найден, можно ожидать, что у большинства больных БА можно и нужно достичь контроля заболевания и удержать его.

 

На первом месте стоит обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения. Обучение больных – процесс непрерывный. Пациент и члены его семьи должны получить информацию и пройти обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания и поддержания удовлетворительного качества жизни. На занятиях «Школы бронхиальной астмы» пациент узнает, как ему избежать контакта с провоцирующими факторами.

Существует много рекомендаций по ограничению контакта с бытовыми аллергенами (использование наматрасников, наволочек и пододеяльников, непроницаемых для клещевых аллергенов, поролоновых подушек, удаление домашних животных, борьба с тараканами, поддержание в помещении низкой влажности для предотвращения развития грибков). Необходимо исключить контакт с поллютантами внутри помещений, прежде всего это воздержание от активного и пассивного курения.

 

Лекарственные средства для лечения БА могут быть назначены различными путями, включая ингаляции, пероральный прием и парентеральное введение (подкожное, внутримышечное и внутривенное). Основное  преимущество при поступлении лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути с помощью ингаляции – более эффективное создание высоких концентраций препарата в дыхательных путях и устранение или сведение к минимуму системных побочных эффектов.

 

Основными лекарственными средствами для лечения БА являются:

 

  1. Бронхолитические препараты:

° ингаляционные b2-адреномиметики короткого (4-6 часов) действия (сальбутамол, фенотерол) и длительного (12 часов) действия (сальметерол, формотерол)

° метилксантины (теофиллин, аминофиллин) короткого и длительного действия

° ингаляционные холинолитические средства – ипратропия бромид.

 

Бронхолитики в основном расширяют дыхательные пути, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов. Они устраняют и\или  подавляют бронхоспазм и связанные с ним симптомы острого приступа, но не устраняют воспаление в дыхательных путях и не снижают их гиперреактивность.

 

2.Глюкокортикостероиды:

 

° ингаляционные (бекламетазон, флутиказонид, будесонид)

° системные, применяющиеся внутрь, внутримышечно, внутривенно (преднизалон, дексаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон).

 

Эти препараты подавляют воспалительный процесс в дыхательных путях, уменьшают их гиперреактивность, контролируют и предотвращают возникновение симптомов астмы. Лечение противовоспалительными препаратами более эффективно, чем бронхолитиками, в отношении длительного контроля симптомов, улучшения функции легких и снижения реактивности дыхательных путей.

 

3.Кромоны:

 

° кромоглициевая кислота, недокромил (ингаляционные препараты) – средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток и способствующие, таким образом, уменьшению выделения медиаторов воспаления.

 

4.Блокаторы лейкотриеновых рецепторов:

° новый класс противоастматических средств, к которым относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену (монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст) и ингибитор 5-липооксигеназы зилеутон. В широкой практике не нашли пока значительного применения.

 

  1. Антигистаминные препараты второго поколения (H1-блокаторы)

 

° акривастин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, лоратоадин).

Считается, что они подавляют развитие аллергических реакций.

 

Для лечения астмы могут применяться комбинированные препараты: беродуал (фенотерол+ипратропия бромид), серетид (сальметерол +флутиказон), симбикорт (формотерол+ будесонид). Считается, что использование комбинированных препаратов более эффективно, чем назначение каждого их компонента по отдельности.

 

  1. Муколитические и отхаркивающие препараты – бромгексин, амброксол, ацетилцистеин и другие. Их применение направлен на улучшение отхождения мокроты.

 

В нашей стране широко используются различные немедикаментозные методы лечения. Прежде всего, это физиотерапия – лазеротерапия, магнитотерапия, дециметровые микроволны, ультразвук, гипобарическая баротерапия. Помимо этого применяются иглорефлексотерапия, плазмаферез.

 

Профилактика бронхиальной астмы

 

Первичная профилактика проводится до воздействия известных факторов риска, ассоциированных с данным заболеванием. Ее целью является предотвращение возникновения заболевания у лиц высокого риска. В отношении БА первичная профилактика пока невозможна. Накапливающиеся данные указывают на то, что самым частым предшественником БА является аллергическая сенсибилизация. Поскольку сенсибилизация может происходить антенатально, то первичная профилактика будет, вероятно, фокусироваться на перинатальных мероприятиях.

 

Вторичная профилактика проводится после того, как первичная сенсибилизация к аллергену (аллергенам) уже произошла, но симптомов заболевания еще нет. Ее целью является предотвращение развития хронического, персистирующего

Заболевания у предрасположенных лиц, у которых имеются ранние признаки болезни. Вторичная профилактика БА, по-видимому, будет ограничиваться в основном первыми двумя годами жизни.

 

Третичная профилактика – это устранение воздействия факторов риска, о чем было сказано выше.

 

 

 

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
You can leave a response, or trackback from your own site.

Leave a Reply